骨太の方針

今年もいわゆる骨太の方針が閣議決定された。各省庁ではこれを基に8月末の概算要求に向けて作業が急ピッチで進められる。今年の骨太の方針は、給付と負担の在り方については踏み込まず、予防の取り組みを重視していることが特色だが、それ以外にも医療分野においては地域医療構想の推進など各種施策が盛り込まれており、概算要求が注目される。

毎年6月の決定が通例となり、年央の霞ヶ関の風物詩として定着した感がある骨太の方針だが、いつも2001年のことを思い出す。この年、経済財政諮問会議が発足して半年で初めての骨太の方針が打ち出された。その中に「医療サービス効率化プログラム（仮称）」を策定すること、という内容が盛り込まれ、関係者の間に大きな衝撃が広がった。その後続く小泉改革の始まりである。

その主な内容は、医療サービスの標準化と診療報酬体系の見直し、患者本位の医療サービスの実現、医療提供体制の見直し、医療機関経営の近代化・効率化、消費者機能の強化、公民ミックスによる医療サービスの提供など公的医療保険の守備範囲の見直し、負担の適正化、といった医療に関する多様な項目が並んでいた。しかも、骨太という言葉に反して、項目ごとに具体的な提案が並び、中医協の専権事項と考えられていた診療報酬に切り込むほか、株式会社病院と混合診療の導入など、医療界のタブーとも言える内容も入っていた。また、総額としての伸びの抑制も求め、「伸び率管理」の問題と呼ばれた。

一方、「効率化プログラム」の策定を求められた厚生労働省は、6月の骨太を受け、大臣以下夏休み返上で議論をし、9月には医療制度改革試案の公表にこぎ着け、（1）保健医療システムの改革、（2）診療報酬体系の改革、（3）医療保険制度の改革、といった3つの柱からなる医療の大改革案を提示したのである。

筆者は、当時医政局企画官で、保健医療システムの改革において、医療提供体制の改革の部分を担当していた。諮問会議からは「医療サービス効率化」を求められたわけだが、厚生労働省としては、単に効率化すればいいというものではなく、「医療のあるべき姿」を追求する責務がある。もちろん効率化は必要だが、医療の質と効率化の両者が同時に達成される取り組みでなければならない。こうした考え方の下、「医療のあるべき姿」を別紙として示した上で、本文で当面進めるべき対策を示す形をとったのである。

今思えば、予算編成という要求側と査定側の丁々発止のやり取りの現場を離れ、高い見地からそもそも論を互いに展開するという、諮問会議発足初年度ならではのやり取りと言えよう。実際、厚生労働省にとっても医療政策を真剣に考えるいい機会になったと思う。

この時の議論の成果は、実現したものとそうでないものに分かれる。今に至る「機能分化・機能連携」というテーマは、このときに軸として据えられたもので、社会保障・税一体改革を経て、今は地域医療構想の具体化というステージに来ている。

情報開示については、開示される中身が確かで質の評価に役立つものとした上で推進を図ることとした。例えば、単に専門医資格や認定医資格をすべて公表可とせずに、法人化された学会で、試験による認定で、更新制があり、名簿を公表している、など一定の質の担保等が行われている場合に限って、広告規制の緩和を行うこととした。これは、その後専門医の資格について各学会を通じた基準の設定という方向に発展し、今の専門医機構に繋がっていると言えよう。このほか、現在に繋がる改革が多数盛り込まれている。

医療保険制度は、財源問題が中心であるのは間違いがない。しかし、医療の質への信頼があってこそ、国民の拠出がある。その信頼なくして、保険制度は成り立たない。時々はあるべき医療について立ち止まって考えることも必要だと思う。

記事提供　社会保険出版社〈20字×80行〉